(PDF) UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA FACULDADE DE CIÊNCIAS …prevalence of fatigue (VAS fatigue >2) was of 71.25%, with correlation with disability and age (negative correlation) in almost - DOKUMEN.TIPS (2023)

UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

LEONARDO RIOS DINIZ

FADIGA EM PACIENTES DA COORTE BRASÍLIA DE ARTRITE

REUMATOIDE (AR) - ESTUDO DA PREVALÊNCIA E COMPARAÇÃO

ENTRE DIFERENTES INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

Dissertação apresentada como requisito parcial

para a obtenção do título de Mestre em Ciências

Médicas pelo Programa de Pós-Graduação em

Ciências Médicas da Universidade de Brasília.

Orientadora: Dra Licia Maria Henrique da Mota

BRASÍLIA

2016

ii

Rios Diniz, Leonardo Fadiga em pacientes da coorte Brasília deartrite reumatoide (AR) - Estudo da prevalência e comparação entrediferentes instrumentos de avaliação. / Leonardo Rios Diniz;orientador Licia Maria Henrique da Mota. -- Brasília, 2016. 164 p.Dissertação (Mestrado - Mestrado em Ciências Médicas) --Universidade de Brasília, 2016. 1. Artrite reumatoide. 2. Brasil.3. Fadiga. 4.Incapacidade. 5. Questionários. I. Henrique da Mota,Licia Maria, orient. II. Título.

iii

LEONARDO RIOS DINIZ

Fadiga em pacientes da coorte Brasília de artrite reumatoide(AR) - Estudo da

prevalência e comparação entre diferentes instrumentos deavaliação

Dissertação apresentada como requisito parcial para a

obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas pelo

Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da

Universidade de Brasília.

Data de defesa da dissertação

18 de maio de 2016

BANCA EXAMINADORA

Dra Licia Maria Henrqiue da Mota (Presidente)

Universidade de Brasília

Prof. Dr. Leopoldo Luiz dos Santos Neto

Universidade de Brasília

Prof. Dr. Fellipe Amatuzzi Teixeira

Universidade de Brasília

Prof. Dra. Aline Teixeira Alves (suplente)

Universidade de Brasília

iv

Dedico este trabalho às minhas filhas, Gabriela Paula eRafaela.

v

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Dra Licia Maria Henrique da Mota, cuja

dedicação ao trabalho e à família são fonte constante deinspiração; pelo

incentivo, confiança e amizade depositada em mim.

Ao Prof. Dr. Leopoldo Luiz dos Santos Neto, por nos ensinar

a ser profissionais e seres humanos melhores todos os dias; epor me

incentivar a buscar o conhecimento incessantemente.

À Angélica Campos Rafael, minha grande amiga e sócia, com

quem dividi momentos bons e ruins durante todos esses anosde

profissão; a quem devo o incentivo para seguir sempre em frentee que,

mesmo com todas as dificuldades, fez-me entender que sempretemos

motivos para sorrir.

Ao amigo Wagner Rodrigues Martins pelo incentivo à

pesquisa e à docência, mais ainda pela amizade e parceria nosúltimos

10 anos.

Aos colegas Sandor Bálsamo, Talita Yokoy e Dra Luciana

Feitosa Muniz pela ajuda na coleta dos dados e incentivoconstante na

condução da pesquisa.

Aos pacientes do ambulatório de Artrite Reumatoide Inicialdo

Hospital Universitário de Brasília por consentir e colaborar comeste

trabalho.

vi

À Bianca Ramos Mee do Nascimento, por ter sido minha

companheira mais fiel, por ter estado ao meu lado, suportadoe

incentivado todos os dias nesses 10 anos em que estivemosjuntos, e por

ter nos proporcionado a alegria de uma filha.

À Lilyan Caixeta Xavier, por me mostrar novos caminhos e

perspectivas, por acrescentar muito à minha vida em tão poucotempo.

Aos meus pais, Alcides e Ana Maria, que sempre pregaram

responsabilidade, comprometimento, honestidade e trabalhopara

alcançarmos nossos objetivos; e que muitas vezes abriram mão deseus

interesses pela educação e formação dos filhos.

A todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram

para a conclusão deste trabalho.

A Deus que sempre me mostrou como perdoar e seguir em

frente; a me ensinar a enxergar as oportunidades que Ele

incessantemente colocou na minha vida, não importa o quão cegoeu

estivesse.

vii

“Não é o mais forte que sobrevive, nem o mais inteligente,

mas o que melhor se adapta às mudanças.”

Charles Robert Darwin

viii

RESUMO

Introdução: A fadiga na AR é considerada como um sintomaextraarticular

multidimensional comum e incapacitante, relatado entre 40 e 80%dos pacientes e

historicamente pouca atenção tinha sido dada ao sintoma devidoprovavelmente à

falta de consenso na definição do que é fadiga, e à falta de umagente etiológico

específico. Além disso, existe a dificuldade para acaracterização e diferenciação das

expressões utilizadas pelos indivíduos para descrever a fadiga eos demais sintomas,

especialmente em países com grande extensão territorial e queapresentam grande

diversidade cultural em sua população.

Objetivos: 1) Avaliar a prevalência da fadiga nos pacientes daCoorte Brasília de AR;

2) Determinar a associação entre a ocorrência de fadiga evariáveis epidemiológicas

e clínicas da doença, com o uso dos seguintes instrumentos: a)Dimensão de

Vitalidade do questionário SF-36 (Medical Outcomes Study ShortForm 36); b) Perfil

dos estados de humor – POMS (Profile of Mood States) dimensão defadiga; c) Escala

de avaliação multidimensional da fadiga – MAF (MultidimensionalAssessment of

Fatigue Scale); d) Escala de severidade da fadiga – FSS (FatigueSeveritiy Scale); e)

Questionário Bristol multidimensional de fadiga na artritereumatoide BRAF-MDQ

(Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue MultidimensionalQuestionnaire); f) Escala

numérica do questionário Bristol multidimensional de fadiga naartrite reumatoide

BRAF-NRS (Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Numerical RatingScales for Severity,

Effect and Coping); g) Escala Visual Análoga de fadiga (EVAfad);h) Questionário de

avaliação funcional da terapia de doenças crônicas – fadigaFACIT-F (Functional

Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale); 3)Comparar o desempenho

dos diferentes instrumentos de avaliação de acordo com o grau defadiga nessa

população; 4) Medir o grau de similaridade entre os instrumentosde avaliação da

fadiga.

Pacientes e Métodos: Foram coletados dados socioeconômicosdemográficos e

clínicos de uma amostra de conveniência de 80 pacientesacompanhados

regularmente na coorte Brasília de AR do Hospital Universitáriode Brasília. Avaliou-

se a fadiga com os instrumentos supracitados e aplicou-se aregressão linear múltipla

para determinar a associação da fadiga com as variáveiscoletadas (nível de

significância de 5%). Então, foram divididos em 3 grupos deacordo com o grau de

ix

fadiga avaliado pela Escava Visual Análoga de Fadiga (EVAfad):Grupo 1 – EVAfad

de 0 a 2; Grupo 2 – EVAfad de 2,1 a 5; e, Grupo 3 – EVAfad de5,1 a 10. A seguir, foi

executada nova regressão linear múltipla, para se avaliar odesempenho de cada

instrumento de acordo com grau de fadiga observado em cadagrupo.

Resultados: A idade média foi de 49 anos, com predomínio emmulheres (87,5%)

pardas (56,3%). O tempo médio de doença foi de 5 anos e ospacientes

apresentavam, na média, baixo nível de atividade da doença(DAS28 = 2,79) e com

pouca ou nenhuma incapacidade (HAQ = 0,92). A prevalência dafadiga (EVAfad >2)

foi de 71,25%, com correlação constante com a incapacidade eidade em quase todos

os instrumentos utilizados.

Conclusão: A fadiga é um sintoma prevalente na coorte Brasíliade AR, acometendo

ao menos 71,25% dessa população. Os instrumentos utilizadosapresentaram bom

desempenho na avaliação da fadiga, exceto FSS e BRAF-NRS queexplicaram menos

de 30% da fadiga. O questionário FACIT-F apresentou boasensibilidade na avaliação

geral e dos grupos de fadiga. Os instrumentos SF36 vitalidade,POMS fadiga e FSS

têm maior sensibilidade em indivíduos com níveis baixos defadiga; o instrumento

MAF-GFI tem maior sensibilidade nos indivíduos com fadiga deleve a moderada; e o

FACIT-F no grupo de fadiga severa.

Palavras-chave: Artrite reumatoide, Brasil, fadiga,incapacidade, questionários.

x

ABSTRACT

Introduction: Fatigue in Rheumatoid Arthritis is considered acommon, disabling

multidimensional extraarticular symptom, reported between 40 and80% of the

patients, and historically little attention has been paid to itprobably due to the lack of

a consensus on the definition of fatigue and/ or the lack of adefined etiology. In

addition, the individuals have difficulty to characterize anddifferentiate the expressions

to describe fatigue, especially in country with largeterritorial extension and with great

cultural diversity.

Objectives: 1) Assess the prevalence of fatigue among thepatients of the Brasília

cohort of RA; 2) Determine the association between fatigue andthe clinical and

epidemiological variables of the disease, by using thequestionnaires: Medical

Outcomes Study Short Form 36 vitality scale (SF36); b) Profileof Mood States (POMS)

fatigue scale; c) Multidimensional Assessment of Fatigue Scale(MAF); d) Fatigue

Severity Scale (FSS); e) Bristol Rheumatoid Arthritis FatigueMultidimensional

Questionnaire (BRAF-MDQ); f) Bristol Rheumatoid ArthritisFatigue Numerical Rating

Scales for Severity, Effect and Coping (BRAF-NRS); g) VisualAnalog Scale of fatigue

(VAS fatigue); h) Functional Assessment of Chronic IllnessTherapy Fatigue Scale

(FACIT-F); 3) Compare the results of the different instrumentsaccording to the fatigue

degree; 4) Assess the similarity of the instruments in assessingfatigue.

Patients and Methods: Socioeconomic, demographic and clinicaldata were collected

from a convenience sample of 80 patients regularly followed atthe Brasília cohort of

RA of the University Hospital of Brasília. Fatigue as assessedwith the aforementioned

instruments and a multiple linear regression was conducted todetermine the

association between fatigue and the variables (5% level ofsignificance). The sample

was separated in three groups, according to the level of fatigueassessed by the VAS

fatigue: Group 1 – VAS fatigue score 0 - 2; Group 2 – VASfatigue score 2.1 - 5; and,

Group 3 – VAS fatigue score 5.1 - 10. Then, a multiple linearregression was conducted

to assess the performance of each instrument, observing theseverity of fatigue.

Results: Mean age was 49 years with prevalence of women (87.5%)and brown

skinned (56.3%). The mean time of disease was 5 years and thepatients a low level

of disease activity (DAS28 = 2.79) and none or little disabilitylevel (HAQ = 0.92). The

xi

prevalence of fatigue (VAS fatigue >2) was of 71.25%, withcorrelation with disability

and age (negative correlation) in almost all questionnaires.

Conclusion: Fatigue is a prevalent symptom in the Brasíliacohort of RA, affecting at

least 71.25% of this population. The instruments used to assessfatigue presented

good performance, except for the FSS and BRAF-NRS that explainedless than 30%

of the fatigue. The FACIT-F questionnaire presented goodsensibility when assessing

the groups separately. The SF36 vitality, POMS fatigue and FSSpresented greater

sensibility when assessing individuals with low level offatigue; the MAF-GFI performed

better when assessing individual with moderate fatigue; and theFACIT-F performed

better when assessing the severe fatigue group.

Keywords: Brazil, disability, fatigue, questionnaires,rheumatoid arthritis.

xii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Modelo hierárquico para associação da fadiga com asvariáveis da doença

.........38

Tabela 2 – Características demográficas dos pacientes da CoorteBrasília de AR

.........47

Tabela 3 – Ocupações dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo

.........49

Tabela 4 – Características demográficas dos pacientes do Grupo 1(sem fadiga clínica relevante, EVAfad ≤2) da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo.

.........50

Tabela 5 – Características demográficas dos pacientes do Grupo 2(fadiga de leve a moderada, EVAfad >2 e ≤5) da Coorte Brasíliade AR avaliados no estudo.

.........51

Tabela 6 – Características demográficas dos pacientes do Grupo 3(fadiga severa, EVAfad ≥5,1) da Coorte Brasília de AR avaliados noestudo.

.........51

Tabela 7 – Valores das variáveis clínicas coletadas dospacientes da Coorte Brasília de AR avaliados no estudo

.........52

Tabela 8 – Valores das variáveis clínicas coletadas dospacientes da Coorte Brasília de AR avaliados no estudo, segundo adivisão por grupos de fadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad>2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad ≥5,1)

.........55

Tabela 9 – Distribuição da Classe Funcional dos pacientes daCoorte Brasília de AR avaliados no estudo.

.........56

Tabela 10 - Distribuição da Classe Funcional dos pacientes daCoorte Brasília de AR avaliados no estudo, segundo a divisão porgrupos de fadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5;Grupo 3 – EVAfad ≥5,1)

.........56

Tabela 11 – Frequência de distribuição do número demanifestações extraarticulares, comorbidades e avaliação subjetivade saúde dos pacientes da Coorte Brasília de AR avaliados noestudo.

.........57

Tabela 12 - Frequência de distribuição do número demanifestações extraarticulares, comorbidades e avaliação subjetivade saúde dos pacientes da Coorte Brasília de AR avaliados noestudo, segundo a divisão por grupos de fadiga (Grupo 1 – EVAfad≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad ≥5,1)

.........58

Tabela 13 – Escores por domínio do questionário SF36 dospacientes da Coorte Brasília de AR avaliados no estudo.

.........58

Tabela 14 – Escores por domínio do questionário SF36 dospacientes da Coorte Brasília de AR avaliados no estudo, segundo adivisão por grupos de fadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad>2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad ≥5,1)

.........59

Tabela 15 – Escores do instrumento EVAfad dos pacientes daCoorte Brasília de AR avaliados no estudo, segundo a divisão porgrupos de fadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5;Grupo 3 – EVAfad ≥5,1).

.........60

xiii

Tabela 16 – Escores do questionário POMS dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo.

.........60

Tabela 17 – Escores do questionário POMS dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo, segundo a divisão por grupos defadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 –EVAfad ≥5,1).

.........61

Tabela 18 – Escores do questionário MAF dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo.

.........61

Tabela 19 – Escores do questionário MAF dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo, segundo a divisão por grupos defadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 –EVAfad ≥5,1).

.........61

Tabela 20 – Escores do instrumento FSS dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo, segundo a divisão por grupos defadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 –EVAfad ≥5,1).

.........62

Tabela 21 – Escores do questionário BRAF-MDQ dos pacientes daCoorte Brasília de AR avaliados no estudo.

.........62

Tabela 22 – Escores do questionário BRAF-MDQ dos pacientes daCoorte Brasília de AR avaliados no estudo, segundo a divisão porgrupos de fadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5;Grupo 3 – EVAfad ≥5,1).

.........63

Tabela 23 – Escores da escala BRAF-NRS dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo.

.........63

Tabela 24 – Escores da escala BRAF-NRS dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo, segundo a divisão por grupos defadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 –EVAfad ≥5,1).

.........63

Tabela 25 – Escores do questionário FACIT dos pacientes daCoorte Brasília de AR avaliados no estudo.

.........64

Tabela 26 – Escores por domínio do questionário FACIT dospacientes da Coorte Brasília de AR avaliados no estudo, segundo adivisão por grupos de fadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad>2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad ≥5,1).

.........64

Tabela 27 – Análise de correlação do questionário SF36vitalidade com as variáveis independentes dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo.

.........65

Tabela 28 – Análise de correlação do questionário SF36vitalidade com as variáveis independentes dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo, segundo a divisão por grupos defadiga (Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 –EVAfad ≥5,1).

.........65

Tabela 29 – Análise de correlação do questionário SF36vitalidade com os domínios dos outros questionários dos pacientesda Coorte Brasília de AR avaliados no estudo.

.........66

Tabela 30 – Análise de correlação da escala EVAfad com asvariáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo.

.........66

xiv

Tabela 31 – Análise de correlação da escala EVAfad com asvariáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo, segundo a divisão por grupos de fadiga (Grupo1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad≥5,1).

.........67

Tabela 32 – Análise de correlação da escala EVAfad com osdomínios dos outros questionários dos pacientes da Coorte Brasíliade AR avaliados no estudo.

.........67

Tabela 33 – Análise de correlação da escala POMS fadiga com asvariáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo.

.........68

Tabela 34 – Análise de correlação da escala POMS fadiga com asvariáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo, segundo a divisão por grupos de fadiga (Grupo1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad≥5,1).

.........68

Tabela 35 – Análise de correlação da escala POMS fadiga com osdomínios dos outros questionários dos pacientes da Coorte Brasíliade AR avaliados no estudo.

.........68

Tabela 36 – Análise de correlação do questinário MAF-GFI com asvariáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo.

.........69

Tabela 37 – Análise de correlação do questionário MAF-GFI com asvariáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo, segundo a divisão por grupos de fadiga (Grupo1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad≥5,1).

.........69

Tabela 38 – Análise de correlação do questionário MAF-GFI com osdomínios dos outros questionários dos pacientes da Coorte Brasíliade AR avaliados no estudo.

.........70

Tabela 39 – Análise de correlação da escala FSS com as variáveisindependentes dos pacientes da Coorte Brasília de AR avaliados noestudo, segundo a divisão por grupos de fadiga (Grupo 1 – EVAfad≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad ≥5,1).

.........71

Tabela 40 – Análise de correlação da escala FSS com os domíniosdos outros questionários dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo.

.........71

Tabela 41 – Análise de correlação do questionário BRAF-MDQ comas variáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo, segundo a divisão por grupos de fadiga (Grupo1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad≥5,1).

.........72

Tabela 42 – Análise de correlação do questionário BRAF-MDQ comos domínios dos outros questionários dos pacientes da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo.

.........72

Tabela 43 – Análise de correlação da escala BRAF-NRS severidadecom as variáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília deAR avaliados no estudo, segundo a divisão por grupos de fadiga(Grupo 1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad≥5,1).

.........73

xv

Tabela 44 – Análise de correlação da escala BRAF-NRS com osdomínios dos outros questionários dos pacientes da Coorte Brasíliade AR avaliados no estudo.

.........73

Tabela 45 – Análise de correlação do questionário FACIT-F com asvariáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo.

.........73

Tabela 46 – Análise de correlação do questionário FACIT-F com asvariáveis independentes dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo, segundo a divisão por grupos de fadiga (Grupo1 – EVAfad ≤2; Grupo 2 – EVAfad >2 e ≤5; Grupo 3 – EVAfad≥5,1).

.........74

Tabela 47 – Análise de correlação do questionário FACIT-F com osdomínios dos outros questionários dos pacientes da Coorte Brasíliade AR avaliados no estudo.

.........74

Tabela 48 – Resultados dos instrumentos utilizados para aavaliação da fadiga dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo.

.........75

Tabela 49 – Resultados dos instrumentos utilizados para aavaliação da fadiga dos pacientes do Grupo 1 (EVAfad ≤2) da CoorteBrasília de AR avaliados no estudo.

.........76

Tabela 50 – Resultados dos instrumentos utilizados para aavaliação da fadiga dos pacientes do Grupo 2 (EVAfad >2 ≤5) daCoorte Brasília de AR avaliados no estudo.

.........76

Tabela 51 – Resultados dos instrumentos utilizados para aavaliação da fadiga dos pacientes do Grupo 3 (EVAfad ≥5,1) daCoorte Brasília de AR avaliados no estudo.

.........77

Tabela 52 – Dados dos estudos que avaliaram fadiga em pacientescom AR inicial.

.........80

Tabela 53 - Dados dos estudos que avaliaram fadiga com oinstrumento FACIT-F

.........83

Tabela 54 – Dados dos estudos que avaliaram fadiga com oinstrumento POMS fadiga

.........85

Tabela 55 – Dados dos estudos que avaliaram fadiga com oinstrumento EVA fadiga

.........91

Tabela 56 – Dados dos estudos que avaliaram fadiga com oinstrumento MAF-GFI

.........91

xvi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACR – American College of Rheumatology

ANOVA – Analisys of Variance

AR – Artrite Reumatoide

AVDs – Atividades de Vida Diária

BRAF-MDQ – Bristol Rheumatoid Arthritis FatigueMulti-Dimensional Questionnaire

BRAF-NRS – Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Numeric RatingScale

CDAI – Índice Clínico de Atividade da Doença

CEP – Comitê de Ética em Pesquisa

CEP-FM – Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade deMedicina

DALYs - Disability-adjusted life-years

DAS28 – Escore de atividade da doença 28 articulações

DP – Desvio Padrão

EULAR – European League Against Rheumatism

EVA – Escala Visual Análoga

EVAfad – Escala Visual Análoga de Fadiga

EVAmed – Escala Visual Análoga de avaliação global do médico

EVApac – Escala Visual Análoga de avaliação global dopaciente

FACIT – Functional Assessment Chronic Illness Therapy

FACIT-F – Functional Assessment Chronic Illness TherapyFatigue

FGV – Fundação Getúlio Vargas

FSS – Fatigue Severity Scale

HAQ – Health Assessment Questionnaire

HIV/AIDS – Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome daimunodeficiência

adquirida

HUB – Hospital Universitário de Brasília

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IMC – Índice de Massa Corporal

MAF – Multidimensional Assessment of Fatigue

MAF-GFI – Multidimensional Assessment of Fatigue Global FatigueIndex

MFI-20 – Multidimensional Fatigue Inventory 20 itens

MMCD – Medicamentos Modificadores do Curso da Doença

xvii

NRS – Numeric Rating Scale

OMERACT – Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials

PCR – Proteína C-Reativa

POMS – Profile of Mood States

SDAI – Índice simplificado de atividade da doença

SF36 – Medical Outcomes Study Short Form 36

SM – Salário Mínimo

T4 - Tiroxina

TSH – Hormônio Tireoestimulante

UnB – Universidade de Brasília

VHS – Velocidade de Hemossedimentação

xviii

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .....22

1.1. ARTRITE REUMATOIDE .....22

1.2. ARTRITE REUMATOIDE INICIAL .....23

1.3. FADIGA .....25

1.3.1. Fadiga e Artrite Reumatoide .....26

2. JUSTIFICATIVA .....34

3. OBJETIVOS .....35

3.1 OBJETIVOS GERAIS .....35

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .....35

4. PACIENTES E MÉTODOS .....36

4.1 TIPO DE ESTUDO .....36

4.2 LOCAL DO ESTUDO .....36

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .....36

4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .....36

4.5 SELEÇÃO DOS PACIENTES E DURAÇÃO DO ESTUDO .....37

4.6 PARÂMETROS AVALIADOS E FORMA DE AVALIAÇÃO .....37

4.6.1 Bloco Demográfico .....39

4.6.2 Bloco Socioeconômico .....39

4.6.3 Bloco Saúde .....40

4.6.4 Bloco Avaliação Subjetiva de Saúde .....43

4.7 AVALIAÇÃO DA FADIGA .....43

4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA .....45

4.9 ASPECTOS ÉTICOS .....46

5. RESULTADOS .....47

5.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS .....47

5.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS .....52

5.3 AVALIAÇÃO DA FADIGA .....58

5.3.1 Medical Outcomes Study Short Form 36 – SF36 .....58

5.3.2 Escala Visual Análoga de Fadiga - EVAfad .....59

5.3.3 Perfil de Estados de Humor – POMS (Profile of MoodStates)

.....60

xix

5.3.4 Questionário de Avaliação Multidimensional da

Fadiga – MAF .....61

5.3.5 Escala de Severidade da Fadiga – FSS .....62

5.3.6 Questionário Multidimensional Bristol – BRAF-MDQ.....62

5.3.7 Escala Numérica Bristol – BRAF-NRS .....63

5.3.8 Questionário FACIT de Fadiga – FACIT-F .....64

5.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA .....64

5.4.1 Questionário SF36 vitalidade .....65

5.4.2 Questionário EVA fadiga .....66

5.4.3 Questionário POMS fadiga .....67

5.4.4 Questionário MAF-GFI .....69

5.4.5 Questionário FSS .....70

5.4.6 Questionário BRAF-MDQ .....71

5.4.7 Questionário BRAF-NRS .....72

5.4.8 Questionário FACIT-F .....73

6. DISCUSSÃO .....78

6.1 ESTUDOS COM AR INICIAL .....79

6.2 BRAF-MDQ e BRAF-NRS .....81

6.3 FACIT-F .....82

6.4 SF36 vitalidade .....84

6.5 POMS fadiga .....85

6.6 FSS .....86

6.7 EVA fadiga .....86

6.8 MAF-GFI .....88

6.9 COMPARAÇÃO ENTRE OS INSTRUMENTOS .....92

6.10 CONSIDERAÇÕES GERAIS E LIMITAÇÕES .....92

7. CONCLUSÕES .....95

7.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS .....95

7.2 INSTRUMENTOS DE FADIGA EM TODA AMOSTRAGEM .....95

7.3 INSTRUMENTOS DE FADIGA POR GRUPOS DE FADIGA .....96

8. ARTIGOS PUBLICADOS, SUBMETIDOS E COMUNICAÇÕES EM

CONGRESSOS .....97

8.1 ARTIGOS PUBLICADOS .....97

xx

8.2 ARTIGOS SUBMETIDOS .....97

8.3 RESUMOS PUBLICADOS EM CONGRESSOS .....97

9. REFERÊNCIAS ...100

APÊNDICE I – RESULTADOS DAS CARACTERÍSTICAS

DEMOGRÁFICAS ...109

APÊNDICE II – RESULTADOS DAS VARIÁVEIS CLÍNICAS ...112

APÊNDICE III – RESULTADOS DO QUESTIONÁRIO SF36 ...115

APÊNDICE IV – RESULTADOS DA ESCALA EVAfad ...117

APÊNDICE V – RESULTADOS DO QUESTIONÁRIO POMS ...118

APÊNDICE VI – RESULTADOS DO QUESTIONÁRIO MAF ...119

APÊNDICE VII – RESULTADOS DA ESCALA FSS ...120

APÊNDICE VIII – RESULTADOS DO QUESTIONÁRIO BRAF-MDQ ...121

APÊNDICE IX – RESULTADOS DA ESCALA BRAF-NRS ...122

APÊNDICE X – RESULTADOS DO QUESTIONÁRIO FACIT ...123

ANEXO I – ROTINA PARA TRATAMENTO DE PACIENTES COM

DIAGNÓSTICO DE ARTRITE REUMATOIDE, ACOMPANHADOS

NA COORTE BRASÍLIA DE ARTRITE REUMATOIDE

...125

ANEXO II - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...138

ANEXO III - CONTAGEM DAS ARTICULAÇÕES DOLORIDAS E

INFLAMADAS (28 ARTICULAÇÕES) ...140

ANEXO IV – ESCALAS VISUAIS ANÁLOGAS ...141

ANEXO V - QUESTIONÁRIO DE CAPACIDADE FUNCIONAL – HAQ ...142

ANEXO VI - VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DE

QUALIDADE DE VIDA – SF-36 ...143

ANEXO VII – DAS28 ...146

ANEXO VIII - VALORES DE REFERÊNCIA PARA A AVALIAÇÃO DO

IMPACTO E ATIVIDADE DA AR. ...147

ANEXO IX - PERFIL DE ESTADOS DE HUMOR – POMS ...148

ANEXO X - QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL

DO CANSAÇO ...150

ANEXO XI - ESCALA DE SEVERIDADE DA FADIGA ...154

xxi

ANEXO XII - QUESTIONÁRIO MULTIDIMENSIONAL DE BRISTOL

SOBRE A FADIGA EM PACIENTES COM ARTRITE

REUMATOIDE (BRAF-MDQ)

...155

ANEXO XIII - ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO NUMÉRICA DE BRISTOL

SOBRE A FADIGA EM PACIENTES COM ARTRITE

REUMATOIDE - (BRAF-NRS)

...157

ANEXO XIV - ESCALA VISUAL ANÁLOGA DE FADIGA ...158

ANEXO XV - FACIT-F (VERSÃO 4) ...159

ANEXO XVI – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA

EM PESQUISA EM SERES HUMANOS ...162

ANEXO XVII - FREQUÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO DAS

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES, COMORBIDADES E

AVALIAÇÃO SUBJETIVA DE SAÚDE.

...163

22

1. INTRODUÇÃO

1.1. ARTRITE REUMATOIDE

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônicaautoimune,

sistêmica e progressiva que acomete principalmente asarticulações sinoviais,

provoca dor e edema articular, podendo ocasionar destruiçãoóssea e cartilaginosa.

Ela pode se apresentar de modo leve e insidioso, ou de formagrave, ocasionando,

nesses casos, severa incapacidade e mortalidade prematura. Alémdisso, pode haver

acometimento extra-articular, rins, pulmões e coração. (1 –3)

A AR tem uma prevalência que varia entre 0,5 e 1% da populaçãomundial,

ocorrendo em todos os grupos étnicos, com predomínio em mulheres(3-4:1) e com

maior incidência na faixa etária entre 40 e 60 anos. O estudomulticêntrico de Marques

Neto et al. mostrou uma variação entre 0,2% (região Sul) e 1%(região Norte) no Brasil.

(4-5)

Trata-se de uma doença musculoesquelética de importante impactona

qualidade de vida, dada a sua morbimortalidade, afetando emgraus variados a

independência da maioria dos pacientes para as atividadessociais, de lazer e

profissionais. O último relatório de impacto global da doençamostra um aumento de

44% no número de anos vividos e perdidos com incapacidade(Disability-adjusted life-

years – DALYs), desconsiderando-se as manifestaçõesextra-articulares. Esse

aumento pode estar associado à melhoria dos métodos de avaliaçãoe também ao

envelhecimento populacional, o que determina o aumento do númerode indivíduos

acometidos pela doença. (6)

Uma vez que não existe um agente etiológico definido, presençade sintoma

patognomônico ou achado laboratorial específico que definaclaramente a doença, o

diagnóstico é baseado num conjunto de sinais e sintomas clínicosassociados a

achados laboratoriais e radiográficos.

O American College of Rheumatoolgy (ACR) aprimorou oscritérios

classificatórios em 1987 (7), com o objetivo de aumentar asensibilidade e

especifidade no diagnóstico da AR e esses critérios foram eainda são utilizados

23

extensivamente. Contudo, num esforço coletivo, o ACR e aEuropean League Against

Rheumatism (EULAR), em 2010, revisaram os critérios de 1987 paraaumentar a

sensibilidade na identificação da doença em seu estágio inicial.Esses critérios são

baseados na presença confirmada de sinovite em pelo menos 1articulação, ausência

de uma alternativa diagnóstica que melhor explique essasinovite, e um escore total

≥6 (de 10 possíveis) no escore individual dos seguintesdomínios: a) número e sítio

da articulação envolvida ( escore de 0 a 5); b) anormalidadeserológica (escore de 0-

3); c) resposta de fase aguda elevada (escore de 0-1); e d)duração dos sintomas

(escore de 0-2). (1)

Com a evolução do conhecimento sobre a fisiopatogenia da doençae suas

manifestações, associada ao aprimoramento das técnicaslaboratoriais e

imaginológicas, tornou-se possível diagnosticar e tratar comprecocidade a AR. Além

disso, a introdução de Medicamentos Modificadores do Curso daDoença (MMCD)

levou a uma mudança do paradigma terapêutico de uma terapiagradativa para uma

abordagem agressiva com a instituição das MMCD, com o objetivode alcançar a

remissão ou pelo menos um estado de baixa atividade da doença.Entretanto, sua

eficácia poderia estar limitada à avaliação do paciente ediagnóstico precoce da

doença e, o retardo na instituição do tratamento poderiaprejudicar a resposta. (8)

Elaborou-se então a hipótese da “janela de oportunidade” quepostula que a

AR em seu estágio inicial apresenta um fenótipo único no qual asalterações

imunorreguladoras podem ser marcadamente ou permanentementesuprimidas. (9)

1.2. ARTRITE REUMATOIDE INICIAL

A AR inicial era definida quando a duração da doença/sintomasera inferior a

24 meses e depois passou a ser considerada num período inferiora 12 meses (que

foi a definição utilizada quando da formação da coorteBrasília). Contudo, com a

revisão dos critérios classificatórios, o ACR passou aconsiderar esse período como

inferior a 06 meses, onde “duração” se refere ao período detempo que o paciente tem

tido os sintomas/doença e não o período a partir do diagnósticodado. (10)

24

Contudo, o estabelecimento do diagnóstico é de difícil alcance,devido ao fato

dos critérios classificatóirios serem baseados na doençaestabelecida (conferindo-

lhes baixa sensibilidade e especificidade, de acordo com oscritérios de 1987 (7)),

dificuldade de acesso do paciente ao especialista e seu viés dememória, além da

divergência entre os especialistas. Assim, diante da incertezana construção de um

diagnóstico preciso de AR inicial, tornou-se importantedeterminar marcadores

clínicos, sorológicos ou genéticos para a identificação depacientes que evoluirão com

AR e, consequente tratamento apropriado. Por outro lado, osnovos critérios

desenvolvidos pelo consórcio ACR/EULAR em 2010 permitiramidentificar os casos

em estágio inicial, que não apresentavam um diagnóstico definidode AR, mas que

num momento posterior poderão cursar com a doença estabelecida.Tal precocidade

foi possível porque os novos critérios têm como elemento centrala presença clara de

sinovite em pelo menos 1 articulação. (1)

O serviço de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasília(HUB) da

Universidade de Brasília (UnB) estabeleceu em 2003 uma coortepara diagnóstico,

tratamento e acompanhamento dos pacientes com suspeita de ARinicial. Atualmente,

o ambulatório atende 140 pacientes, com tempo de acompanhamentoda doença que

varia entre 1 mês e 14 anos , mas todos diagnosticados com ARinicial no momento

de sua admissão ao ambulatório.

A Coorte Brasília (10-16) é uma coorte incidente de pacientescom diagnóstico

de AR inicial, acompanhada no ambulatório de Reumatologia doHospital Universitário

de Brasília, da Universidade de Brasília. AR inicial é definidapara a inclusão nessa

coorte como a ocorrência de sintomas articulares compatíveis(dor e edema articular

de padrão inflamatório, com ou sem rigidez matinal ou outrasmanifestações

sugestivas de doença inflamatória articular, avaliadas por umúnico observador) com

duração superior a 6 semanas e inferior a 12 meses, independentede satisfazer os

critérios do ACR (17). Todos os pacientes selecionadospreenchiam

retrospectivamente os critérios EULAR/ACR 2010 (1). A partir domomento do

diagnóstico, os pacientes são acompanhados prospectivamente,recebendo o regime

de tratamento padrão utilizado no serviço, incluindo ostradicionais medicamentos

modificadores do curso da doença (MMCD) sintéticos oubiológicos, de acordo com

a necessidade (protocolo de condutas apresentado no Anexo I).Atualmente, há

25

pacientes acompanhados de forma protocolar por até 14 anos, apartir do diagnóstico

inicial.

1.3. FADIGA

Fadiga pode ser definida como um cansaço físico e/ou mentalresultante do

esforço (incluindo a participação em atividades de vida diária –AVDs), que é a

incapacidade de manter uma atividade com a mesma intensidade,resultando em

deterioração da performance. Da mesma forma, a fadiga pode serdefinida como uma

sensação esmagadora de cansaço, falta de energia e sensação deexaustão. (18, 19)

Basicamente a fadiga pode ser classificada em periférica ecentral. A fadiga

periférica se refere à expressão usada para descrever fadigamuscular devido às

desordens no processo de contração muscular e de transmissão najunção

neuromuscular, i.e., é a manifestação física e a exaustãoseguidas ao esforço físico

extenuante. Já a fadiga central é a sensação subjetiva eautorrelatada de cansaço,

que envolve os aspectos mental, intelectual/cognitivo eemocional; embora haja

discussão sobre sua subdivisão em domínios distintos. Pode-seainda definir a fadiga

central como uma falha para completar tarefas mentais ou físicasque requeiram auto-

motivação, na ausência de falha cognitiva ou fraqueza muscularevidente. (18 - 20)

A percepção da fadiga pelos pacientes resulta de diversosfatores relacionados

a mudanças fisiológicas, psicológicas ou cognitivas, assim comodas alterações de

humor e sono, idade, gênero e estresse. Da mesma forma, a fadigaestá associada a

um grande número de condições clínicas como câncer, doença renalcrônica, doença

cardíaca congestiva, doenças musculoesqueléticas, síndrome dafadiga crônica,

doença pulmonar obstrutiva crônica, HIV/AIDs e doençasreumáticas. (18)

26

1.3.1. Fadiga e Artrite Reumatoide

Dentre as variáveis estudadas na AR, a fadiga é considerada comoum

problema comum e incapacitante, relatado entre 40 e 80% dospacientes, podendo

chegar a 90% em alguns estudos. (21-23)

A fadiga na AR é considerada como um sintoma extraarticularmultidimensional

e historicamente pouca atenção tinha sido dada ao sintoma devidoprovavelmente à

falta de consenso na definição do que é fadiga, e à falta de umagente etiológico

específico. Além disso, existe a dificuldade para acaracterização e diferenciação das

expressões utilizadas pelos indivíduos para expressar a fadiga eos demais sintomas,

especialmente em países de grande extensão territorial queapresentam grande

diversidade cultural em sua população. (2, 24)

Minnock et al. (25) conduziram um estudo para avaliar aconfiabilidade e

sensibilidade à mudança da fadiga como uma medida central naavaliação da AR. Os

autores utilizaram uma escala numérica (Numeric Rating Scale –NRS) para avaliar a

fadiga e concluíram que se trata de uma variável independente, aterceira mais

confiável e sensível à mudança, ficando atrás da dor e contagemde articulações

dolorosas.

Hewlett et al. (26) e Repping-Wuts et al. (27) através deestudos qualitativos,

mostraram que os pacientes com AR relatavam a fadiga como umaexperiência

extrema, frequente e multidimensional, que suas consequênciasafetavam todas as

esferas da vida e que gerava grande angústia e perturbação poisprovocavam a

redução das atividades diárias para um nível mínimo. Além disso,relataram pouco

apoio profissional para o manejo da fadiga, tendo então, quefazê-lo sozinhos através

de tentativa/erro e que, planejar e dosar as atividades,descansar e relaxar são as

intervenções mais apropriadas. As formas de fadiga relatadaspelos pacientes foram

a física, cognitiva e emocional, e atribuíram a sua presença àinflamação, sobrecarga

articular e má qualidade do sono.

Nikolaus et al (28), num estudo qualitativo sobre a fadiga,observaram que as

mulheres têm emoções mais negativas sobre a fadiga,principalmente as mais jovens

e com múltiplas tarefas diárias, mas que variavam a estratégiapara lidar com a fadiga

no dia a dia, ao passo que os homens disseram não havernecessidade de

27

modificação da rotina para tal. A maior parte dos pacientes sesentia impedida na sua

mobilidade e na execução das atividades; além disso, muitosdisseram estar restritos

às atividades domésticas e de jardinagem. Entretanto, ospacientes com idade mais

avançada não relatavam nenhuma consequência e para algunspacientes houve

aspectos positivos na fadiga, como tomar decisões maisconscientes na vida, não se

apegar a coisas pouco importantes ou apreciar os benefícios dorepouso. Por fim,

estes autores acreditam que as impressões sobre a fadigamostradas no seu estudo

estão relacionadas à quantidade de tarefas que uma pessoaexecuta durante o dia e

não ao gênero e idade; da mesma forma sugerem que as emoçõesnegativas

relacionadas à fadiga ocorrem pela frustração que os pacientestêm ao observar que

sua capacidade física não atende à suas expectativas e desejos,e que pode piorar

com as exigências de se assumir múltiplas tarefas.

Uma vez que não existem intervenções diretas e apropriadas aotratamento da

fadiga, torna-se importante entender como a fadiga secorrelaciona com outros

aspectos da doença e da incapacidade e, embora seja relatado quea fadiga se

correlaciona com a atividade da doença, dor, distúrbios do sono,estado mental e

incapacidade, pouco se sabe sobre a força de correlação e atemporalidade dessas

associações durante o curso da doença. (29, 30)

Na última década, diversos trabalhos foram desenvolvidos para aavaliação da

fadiga no seu componente uni e multidimensional, principalmenteapós o OMERACT

6 (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) terestabelecido a fadiga como

uma medida central na avaliação da AR e a reafirmação da suaimportância no

OMERACT 7. (31, 32)

Atualmente existem diversos instrumentos para a avaliação dafadiga, sejam

específicos para a AR ou questionários gerais capazes de seraplicados a uma grande

variedade de condições clínicas. A sua mensuração geralmente épor meio de escalas

e auto-avaliação, mas a falta de padronização na construção dasescalas e a ausência

de métodos apropriados para avaliar seus diversos aspectosresulta em dados

contraditórios e de difícil interpretação. (31, 33) Além disso,Hewlett et al. (34)

conduziram uma revisão sistemática de 23 escalas em uso econcluíram que 17 delas

não apresentavam dados para sua validação, ou tinham evidênciamuito limitada, e

que apenas 6 escalas apresentavam evidência razoável para suavalidação e

28

sensibilidade à mudança, dentre elas o SF36, a FunctionalAssessment of Chronic

Illness Therapy Fatigue Scale (FACIT-F), a EVA, POMS e MAF.

Lenman & Potter (35), num trabalho seminal comeletromiografia, observaram

que dor e rigidez das articulações acometidas são incapacitantesao ponto de

comprometer a avaliação da musculatura em pacientes com AR e queo aumento da

resistência ao movimento passivo possivelmente acelera ainstalação da fadiga

durante os exercícios ativos. Observaram ainda que pacientes comAR ativa

desenvolvem fadiga muscular com grande velocidade durante umacontração

isométrica, que grande parte desses indivíduos apresenta umexcessivo e mensurável

grau de fadigabilidade muscular quando a rigidez matinal está noseu ápice e que a

fadiga é provavelmente o resultado da dor e rigidez.

Tack (36) conduziu um estudo exploratório em 20 pacientes,aplicando o

questionário de perfis de humor (Profile of Mood States – POMS)e a Escala Visual

Análoga (EVA) e concluiu que a fadiga está relacionada à dor edepressão, afetando-

se mutuamente. Observou ainda que as condições que contribuempara a fadiga são

as crises, dor articular, barreiras ambientais, distúrbios dosono, estresse emocional e

a combinação de certas atividades de vida diária. Ele concluiuque os pacientes

adotam variadas estratégias cognitivas e comportamentais para omanejo da fadiga;

e que as principais consequências da fadiga são: irritabilidade,frustração por não

conseguir executar/completar uma tarefa, uma opressiva sensaçãode desamparo e

desespero, e relações sociais e familiares abaladas pelaincompreensão da natureza

da fadiga por outras pessoas.

Crosby (37) também concluiu que dor articular (considerada comoatividade da

doença), fragmentação do sono e redução da capacidade funcionalsão fatores

importantes associados à fadiga, mas que a dor articular é ofator que mais influenciou

os níveis de fadiga. Belza (38) aplicou o questionário POMS e aescala

multidimensional de avaliação da fadiga (MultidimensionalAssessment of Fatigue

scale – MAF) e encontrou associação da fadiga com intensidade dador, baixa

qualidade do sono, incapacidade funcional e depressão.

Wolfe et al. (39) avaliaram a fadiga, utilizando a EVA eobtiveram os mesmos

resultados de Tack (36), Crosby (37) e Belza (38), mas tambémobservaram

correlação importante com a contagem articular e o HealthAssessment Questionnaire

(HAQ), mas sem correlação com a atividade inflamatória.Repping-Wuts et al. (40)

29

encontraram associação com estado geral de saúde e incapacidadeao avaliar

pacientes de AR com fadiga severa persistente. Da mesma forma,van Hoogmoed et

al. (41) avaliaram a fadiga severa em pacientes com AR eobservaram que havia

associação com fatores psicossociais (como lidar com a fadiga,pensamentos

depressivos e catastrofizar a fadiga), dor e funcionalidade.

Koike et al. (42) aplicaram 3 escalas de fadiga desenvolvida poreles e

avaliaram a correlação com inflamação e com o comportamento paralidar com a

fadiga. Eles observaram que a extensão da fadiga, assim como ossintomas de fadiga

estão relacionados à severidade do estado inflamatório dospacientes e que estes

usavam a estratégia de reduzir o impacto da fadiga em seu corpo,como uma maneira

eficiente de lidar com a mesma. Turan et al. (43) avaliaram afadiga através do

questionário MAF e encontraram também associação com a atividadeda doença –

avaliada pelo escore de atividade da doença (Disease ActivityScore – DAS28) e dor,

assim como estado funcional e saúde mental.

Yacoub et al. (44) aplicaram o questionário MAF, a EVA e o SF36,e também

encontraram associação da fadiga com a atividade da doença,incapacidade

funcional, dano estrutural (avaliado por exames radiológicos) ea presença de

anticorpos anti-CCP. Corroborando com este estudo, Campbell etal. (45) aplicaram o

FACIT-F e encontraram associação da fadiga com a contagem dearticulações

dolorosas, dor e incapacidade. Além disso, observaram que afadiga não se

correlacionava com o tratamento adotado.

Num estudo multidimensional utilizando o questionário MAF e oSF36, Nicassio

et al. (46) observaram associação da fadiga com a atividade dadoença, alterações de

humor e má qualidade do sono, mas que os dois últimos exerciammaior papel no

nível de fadiga quando eram afetados pela atividade da doença.Irwin et al. (47)

estudaram como a privação do sono afetava fadiga, depressão edor. Eles concluíram

que havia associação entre as alterações de humor e dor após aprivação do sono, o

que afetaria consequentemente o nível de fadiga. Da mesma formaLööf et al. (48)

aplicaram o questionário MAF para avaliar fadiga e observaramque ela se relacionava

com a atividade da doença (avaliada pelo DAS28), aumento daconsciência corporal

e redução do estado emocional positivo.

Já Escobar et al. (49) aplicaram o questionário FACIT-F eencontraram

associação com o DAS28 que, quando decomposto, mostrouassociação com a

30

contagem articular a avaliação global de saúde. Singh et al.(50) aplicaram o mesmo

questionário e encontraram associação da fadiga com o DAS28, mastambém com o

índice clínico de atividade da doença (Clinical Disease ActivityIndex – CDAI), mais

especificamente com a contagem articular, avaliação global dopaciente e do

avaliador.

Bianchi et al. (2) também usaram o questionário FACIT-F eavaliaram a

correlação entre fadiga e variáveis clínicas e psicológicas.Eles encontraram

associação com a capacidade funcional, ansiedade, depressão e odomínio físico do

questionário SF36, mas sem associação significativa com aatividade da doença e

contagem articular.

Novaes et al. (51) avaliaram fadiga através da EVA e doquestionário MAF para

avaliar a associação com dor e incapacidade, e observaram que afadiga em pacientes

com AR tinha associação com dor.

Rupp et al. (52) aplicaram o inventário multidimensional defadiga

(Multidimensional Fatigue Inventory – MFI-20) e avaliaram oimpacto da fadiga na

qualidade de vida dos pacientes com AR. Eles concluíram quefadiga, depressão e

dor estão inter-relacionados.

Pollard et al. (53) conduziram um estudo com duas coortes,utilizando a EVA e

a escala de vitalidade do Medical Outcomes Study Short Form 36(SF36) para avaliar

a correlação da fadiga com sinovite, dor e outros achadosclínicos. Eles concluíram

que na AR estabelecida, a fadiga está ligada principalmente àdor e depressão (como

observado por outros autores) e que sua associação com aatividade da doença é

secundária.

Wolfe et al. (54) num outro trabalho, avaliaram os preditorespara a depressão

autorrelatada em pacientes com AR e observaram que uma escalaassociada de

fadiga e dor regional era os preditores dominantes, reforçando aassociação entre dor,

fadiga e depressão vista em outros estudos.

Diversos estudos mostram associação entre dor e fadiga, mas vanDartel et al.

(55) conduziram um estudo longitudinal para estudar a direção darelação causal entre

estas variáveis e observou que ambas variavam sincronicamente,mas sem qualquer

relação causal entre elas.

Mancuso et al. (56) aplicaram a escala de severidade da fadiga(Fatigue

Severity Scale – FSS) para avaliar a associação com fatorespsicossociais e

31

observaram que a fadiga em pacientes com AR tinha correlação coma ansiedade,

incapacidade, pouco suporte social e maior estresse social.

Já Stebbings et al. (57), através do questionário MAF,observaram que a fadiga

em pacientes com RA estava fortemente associada à depressão eansiedade, e sem

associação significativa com a dor e atividade da doença.

Stone et al. (58) observaram que dor e fadiga estão fortementeassociadas à

qualidade de vida, podendo afetar o nível de participação dospacientes nos

tratamentos e que essas relações podem afetar o curso da doença.As informações

sobre periodicidade, variabilidade e o nível dessas variáveispodem ajudar na

caracterização de subgrupos de pacientes que podem responder demaneira diferente

às abordagens terapêuticas. Neste estudo sobre fadiga e dor,utilizando relatórios

ecológicos momentâneos para avaliar sua variação durante o diaem pacientes com

AR, eles concluíram que os padrões de fadiga e dor não sãoexplicados pelas

variações de humor, que existem ciclos diurnos para dor e fadigae que os padrões

dos ciclos não eram consistentes entre os indivíduos. Quandoavaliado o sono e sua

relação com a fadiga, os autores concluíram que existe umaassociação ambígua:

sono reparador pode causar mais dor e fadiga, assim como dor efadiga podem piorar

a qualidade do sono.

Huyser et al. (59) aplicaram a escala Piper de autorrelato dafadiga e concluíram

que dor e sintomas depressivos estão fortemente relacionados àfadiga; além disso,

o gênero feminino também apresentava maior índice de fadiga,como observado por

Stone et al. (58).

Tiesinga et al. (60) conduziram uma revisão da literatura sobreos fatores sócio-

demográficos e aqueles relacionados à cura e aos cuidados. Osautores observaram

que a fadiga tem um caráter inespecífico e multidimensional,relacionando-se com

idade (correlação negativa), gênero feminino, nível educacional,emprego e classe

social, tempo de doença, atividade da doença aumentada, númerode comorbidades

e depressão.

Já Garip et al. (61) conduziram um estudo com 160 pacientes,associando

fadiga com severidade da dor, status funcional e atividade dadoença. Eles concluíram

que a fadiga apresenta correlação com a dor (avaliada pela EVA),sendo um preditor

da mesma. Eles observaram ainda correlação com o statusfuncional e sem

associação direta com a atividade da doença. Quanto ao padrão deapresentação

32

diária da fadiga, os autores concluíram que esta é maior pelamanhã (de 3 a 4 horas

após acordar) e diminuem durante o dia, mostrando resultadosdivergentes aos de

Stone et al. (58).

Fifield et al. (62) num estudo sobre depressão em pacientes comAR, observou

que aqueles que apresentavam histórico de depressão, alto nívelde disforia em curso,

mas sem um quadro de grande depressão definido, apresentavammaiores níveis de

dor, fadiga e incapacidade. Riemsma et al. (63) tambémobservaram associação da

fadiga com a dor; além disso, observaram que pacientes com maiorfacilidade para

lidar com a AR e mobilizar uma rede social de suporteapresentavam menor nível de

fadiga. Já Jump et al. (64), utilizando a escala MAF, observaramque indivíduos com

histórico de desordens afetivas apresentavam maiores níveis defadiga e que, mesmo

controlando para neuroticismo e auto-eficácia, as desordensafetivas continuavam a

ser um preditor de fadiga. Entretanto, a auto-eficácia combinadaà desordem afetiva

geravam maior influência sobre os níveis de fadiga.

Parrish et al. (65) avaliaram a influência dos eventosinterpessoais positivos e

negativos sobre a fadiga em mulheres com AR e concluíram queaquelas que

passavam por mais eventos negativos tinham seus níveis de fadigaaumentados no

mesmo dia e no dia seguinte aos eventos. Já os pacientes quepassavam por mais

eventos positivos apresentavam menores níveis de fadiga no mesmodia do evento,

contudo, apresentavam um nível de fadiga aumentado no diaseguinte. Os autores

atribuíram tal comportamento ao aumento de energia associado aoseventos positivos

de um dia levar a um déficit energético no dia seguinte, o quepoderia sugerir uma

baixa resistência física e/ou mental desses indivíduos. Poroutro lado, Finan et al. (66)

analisaram como a interação entre os eventos positivos enegativos concorrentes

afetavam os níveis de fadiga. Eles concluíram que poucos eventospositivos levavam

a níveis maiores de fadiga, independentemente da quantidade deeventos negativos,

e que dias com muitos eventos positivos reduziam a fadiga apenasquando não

haviam muitos eventos negativos; por fim, observaram que umnúmero elevado de

eventos negativos sempre aumentava os níveis de fadiga.

Treharne et al. (67) conduziram um estudo utilizando o modelo desenso-

comum de Leventhal (Leventhal’s Common-Sense Model), paraavaliar as

representações cognitivas de uma doença no esforço dosindivíduos para lidar com a

mesma e observaram que indivíduos que acreditavam que asconsequências da AR

33

seriam muito severas e/ou incontroláveis apresentaram maiornível de fadiga após 1

ano, independentemente do seu tempo de doença e medicação emuso.

Corroborando de alguma forma com este estudo, Bergman et al.(68) conduziram um

extenso estudo, analisando dados da prática clínica e depesquisa em bancos de

dados sobre doenças reumáticas para avaliar se a fadiga seriauma variável

inflamatória. Estes autores observaram que a variável que maisse associou à fadiga

foi a avaliação global do paciente, indicando, como visto porTreharne et al. (67), que

a perspectiva do paciente tem maior influência sobre o nível defadiga.

Yazici et al. (69) avaliaram a correlação da fadiga, entreoutras variáveis, com

a rigidez matinal em pacientes com AR inicial mas não houvecorrelação significativa.

Thyberg et al. (29) conduziram um estudo em pacientes com ARinicial e observaram

que a fadiga nesses pacientes estava relacionada à atividade dadoença, dor,

limitação das atividades, e distúrbios da saúde mental e dosono. Já Rat et al. (22),

que também estudaram a fadiga em pacientes com AR inicial,observaram através da

EVA, uma associação com gênero (feminino), idade (jovens), baixonível educacional,

tabagismo, acordar durante a noite, escore alto no DAS28, baixaqualidade de vida,

baixo nível de hemoglobina e altos níveis de PCR. Já quandousaram a escala de

vitalidade do SF36, observaram associação com baixo níveleducacional, tabagismo,

número de comorbidades, acordar durante a noite, escore alto deDAS28, baixa

qualidade de vida, baixo nível de hemoglobina e altos níveis dePCR.

34

2. JUSTIFICATIVA

Embora a fadiga seja uma manifestação importante da AR, nãoexistem

estudos sobre a sua prevalência em pacientes brasileirosdiagnosticados na fase

inicial (menos de um ano de sintomas) e acompanhadosprospectivamente. Da

mesma forma, não existem estudos que comparem os resultados dediferentes

instrumentos de avaliação da fadiga aplicados em pacientesbrasileiros, para

identificar qual o mais sensível e as diferenças de desempenhoentre eles.

Assim, este estudo pretende avaliar a prevalência da fadiga nospacientes da

Coorte Brasília de AR comparando diferentes ferramentas demensuração da fadiga.

35

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVOS GERAIS

Avaliar a prevalência da fadiga nos pacientes da Coorte Brasíliade AR e as

características gerais dessa população.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar se há a associação entre fadiga e as variáveisepidemiológicas e

clínicas da doença, com o uso dos seguintes instrumentos:

a) Dimensão de Vitalidade do questionário SF-36 (MedicalOutcomes Study Short

Form 36)

b) Dimensão de Fadiga do Perfil dos estados de humor – POMS(Profile of Mood

States);

c) Escala de avaliação multidimensional da fadiga – MAF(Multidimensional

Assessment of Fatigue Scale);

d) Escala de severidade da fadiga – FSS (Fatigue SeveritiyScale);

e) Questionário multidimensional Bristol de fadiga na artritereumatoide BRAF-MDQ

(Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue MultidimensionalQuestionnaire);

f) Escala Bristol numérica de fadiga na artrite reumatoideBRAF-NRS (Bristol

Rheumatoid Arthritis Fatigue Numerical Rating Scales forSeverity, Effect and Coping);

g) Escala Visual Análoga de fadiga (EVAfad);

h) Questionário de avaliação funcional da terapia de doençascrônicas – fadiga –

FACIT-F (Functional Assessment of Chronic Illness TherapyFatigue Scale).

Comparar o desempenho dos diferentes instrumentos de avaliaçãode acordo

com o grau de fadiga nessa população.

Medir o grau de similaridade entre os instrumentos de avaliaçãoda fadiga.

36

4. PACIENTES E MÉTODOS

4.1 TIPO DE ESTUDO

Estudo transversal descritivo com análise qualitativa equantitativa dos dados.

4.2 LOCAL DO ESTUDO

Os dados foram coletados de pacientes com diagnóstico de ARavaliados na

Coorte Brasília de AR e atendidos regularmente no Ambulatório deReumatologia do

Hospital Universitário de Brasília (HUB), Universidade deBrasília (UnB).

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Idade maior que 18 anos.

Capacidade de ler, compreender, preencher e aceitar o termode

consentimento livre e esclarecido (Anexo II).

Diagnóstico de AR inicial realizado por reumatologista e emacompanhamento

protocolar na Coorte Brasília de AR.

4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Artrite idiopática juvenil.

Gravidez.

37

Diagnóstico de outra doença do colágeno estabelecidopreviamente: Lúpus

eritematoso sistêmico (LES), espondiloartrites, vasculites.

4.5 SELEÇÃO DOS PACIENTES E DURAÇÃO DO ESTUDO

Os pacientes avaliados foram selecionados pelo pesquisadorresponsável

durante a rotina de atendimento dos mesmos no ambulatório dereumatologia do HUB.

Obtivemos assim, uma amostra de conveniência de 80 pacientes,logo, sem o cálculo

amostral.

Os pacientes que atendiam os critérios de inclusão foramadmitidos no estudo

e um único observador coletou os dados socioeconômicos,demográficos, clínicos e

aplicou todos os questionários de avaliação da fadiga e, por setratar de estudo

transversal, os pacientes eram avaliados apenas uma vez.

A duração do estudo esteve vinculada ao tempo de necessário paraa coleta

dos dados de 80 pacientes, que começou em dezembro de 2014 e seencerrou em

dezembro de 2015. A entrevista com cada paciente durou cerca de40 minutos.

Para cumprir os objetivos, os pacientes selecionados leram eassinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido.

4.6 PARÂMETROS AVALIADOS E FORMA DE AVALIAÇÃO

Para determinar a associação entre a ocorrência de fadiga e asvariáveis

epidemiológicas e clínicas da doença, estas foram separadassegundo o modelo

hierárquico apresentado na Tabela 1.

38

Tabela 1 – Modelo hierárquico para associação da fadiga com asvariáveis da doença

Bloco Demográfico Gênero Idade Grupo étnico

Branco Negro Pardo Índio

Bloco Socioeconômico Classe social (renda familiar) EscolaridadeOcupação Situação conjugal

Solteiro Casado/União estável Divorciado/separado Viúvo

Número de Dependentes

Bloco Saúde

Tabagismo Comorbidades

Hipertensão Diabetes mellitus Dislipidemia Trombose venosa eembolia pulmonar Síndrome metabólica Neoplasias CardiopatiasFibromialgia Síndrome SICCA Hipotiroidismo HipertiroidismoDepressão Ansiedade

Dados da história clínica Presença ou não de manifestaçõessistêmicas e extra-articulares

Provas de atividade inflamatória VHS PCR TSH T4 livre

Avaliação articular Contagem do número de articulações doloridase inflamadas, avaliando-se um total de 28 articulações Duração darigidez matinal

Avaliação do impacto da AR na qualidade de vida do pacienteEscala visual análoga da dor global Escala visual análoga deavaliação global da atividade da doença do paciente Escala visualanáloga de avaliação global da atividade da doença do médico HealthAssesment Questionarie (HAQ) Questionário 36-item short-form -SF-36

Escores de atividade da AR Escore de atividade da doença baseadona contagem de 28 articulações – DAS28 Índice simplificado deatividade da doença – SDAI Índice clínico de atividade da doença –CDAI

39

conclusão

Tabela 1 – Modelo hierárquico para associação da fadiga com asvariáveis da doença

Bloco Avaliação Subjetiva de Saúde Mobilidade Cuidados pessoaisAtividades de vida diária Dores / indisposição

4.6.1 Bloco Demográfico

a) Gênero

Masculino ou feminino.

b) Idade

Registro da idade no momento da coleta dos dados.

c) Grupo étnico

A classificação do grupo étnico foi autorrelatada, observando-seas opções:

branco, negro, pardo e índio.

4.6.2 Bloco Socioeconômico

a) Classe social

Registro da renda salarial baseado em número de saláriosmínimos, de

acordo com a definição da Fundação Getúlio Vargas (FGV),considerando o valor do

salário mínimo do ano de 2015, que era de R$768,00 (setecentos esessenta e oito

reais) (70):

Classe A/B – renda domiciliar per capita acima de R$4591,00;

Classe C – renda domiciliar per capita entre R$1064,00 eR$4591,00;

40

Classe D – renda domiciliar per capita entre R$768,00 eR$1064,00;

Classe E – renda domiciliar per capita até R$768,00.

b) Escolaridade

Registro do número de anos de estudo formal.

c) Ocupação

Registro da atividade ocupacional exercida pelo paciente,remunerada ou não.

d) Situação Conjugal

Os pacientes foram agrupados da seguinte forma: Solteiro(a);Casado(a)/União

estável; Divorciado/Separado; e Viúvo(a).

e) Número de Dependentes

Número de filhos que vivem e dependem financeiramente doentrevistado.

4.6.3 Bloco Saúde

a) Tabagismo

Foram coletados dados sobre tabagismo atual ou prévio, sendo quea definição

de tabagismo utilizada nessa pesquisa foi "ter fumado durante umou mais dias nos

últimos 30 dias". Foram considerados como ex-tabagistas ospacientes que

informaram ter abandonado o hábito tabágico há mais de 30 dias.(71)

b) Comorbidades

Os prontuários dos pacientes foram avaliados em busca dapresença de

comorbidades. As comorbidades pesquisadas foram: hipertensãoarterial sistêmica,

diabetes mellitus, dislipidemia, trombose venosa e emboliapulmonar, síndrome

metabólica, neoplasias, cardiopatias, fibromialgia, síndromeSICCA, hipotiroidismo,

hipertiroidismo, depressão e ansiedade.

41

c) Dados da história clínica

Presença ou não de manifestações sistêmicas eextraarticulares.

d) Provas de atividade inflamatória

Foram coletados os dados referentes às seguintes provas:

d.1) Velocidade de Hemossedimentação (VHS) em mm/h;

d.2) Proteína C Reativa (PCR) em mg/dl;

e) Hormônio Tireoestimulante (TSH) – valores de referência 0,4 a4,0 µUI/mL;

f)Tiroxina (T4 livre) – valores de referência: 0,8 a 1,8ng/dL;

g) Avaliação articular

Contagem do número de articulações doloridas (TJC) einflamadas

(SJC), avaliando-se um total de 28 articulações (Anexo III).

Duração da rigidez matinal em minutos.

h) Avaliação do impacto da AR na qualidade de vida dopaciente

Escala visual análoga da dor global (EVAdor) (Anexo IV).

Escala visual análoga de avaliação global da atividade da doençado

paciente (EVApac) (Anexo IV).

Escala visual análoga de avaliação global da atividade da doençado

médico (EVAmed) (Anexo IV).

Stanford Health Assesment Questionarie (HAQ) (Anexo V). Este

questionário auto-administrável avalia cinco dimensões:incapacidade,

desconforto, efeitos colaterais de drogas, custo e morte. Seuaspecto mais

valorizado tem sido a avaliação da capacidade funcional. O HAQfoi

traduzido e validado para o português por Ferraz (72).

Medical Outcomes Study 36-Item Form Health Survey (SF-36)(Anexo

VI). O SF-36 é um questionário multidimensional composto por 36itens,

dividido em 8 escalas, componentes ou domínios: capacidadefuncional,

42

aspectos físicos, dor, estado geral de saúde (componente físico)e saúde

mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade(componente

utilizado para avaliar a fadiga). O SF-36 apresenta um escorefinal de 0 a

100, no qual zero corresponde ao pior estado de saúde e cem aomelhor

estado de saúde. O SF-36 foi traduzido e validado para a línguaportuguesa

por Ciconelli et al (73).

i) Escores de atividade da AR

Escore de atividade da doença – DAS28; baseado na raiz quadradada

contagem simples de 28 articulações doloridas e inflamadas,acrescidas do

logaritmo transformado da Velocidade de Hemossedimentação (VHS)e da

EVApac, formando um escore de 0,49 – 9,07 (Anexo VII). Quantomaior o

escore, maior o nível de atividade da doença.

Índice simplificado de atividade da doença – Simplified DiseaseActivity

Index (SDAI); calculado a partir do DAS28, EVApac e EVAmed, e dovalor

da proteína C reativa (PCR), através da seguinte fórmula: Escoretotal =

articulações dolorosas DAS28 + articulações edemaciadas DAS28+

EVApac + EVAmed + PCR. O CDAI apresenta um escore de 0,1 –86.

Quanto maior o escore, maior o nível de atividade da doença.

Índice clínico de atividade da doença – Clinical DiseaseActivity Index

(CDAI); calculado como o SDAI, exceto pela exclusão do PCR doseu

escore total, compondo então, um escore de 0 – 76. Quanto maioro escore,

maior o nível de atividade da doença.

Os valores de referência para os instrumentos de avaliação doimpacto e

atividade da doença são apresentados no anexo VIII.

43

4.6.4 Bloco Avaliação Subjetiva de Saúde

Os pacientes eram perguntados se apresentavam um ou mais dositens a

seguir:

a) Dor e indisposição;

b) Dificuldade na realização das AVDs;

c) Dificuldade de mobilidade; e

d) Dificuldade na execução dos cuidados pessoais.

4.7 AVALIAÇÃO DA FADIGA

a.1) Perfil dos estados de humor – POMS (Profile of Mood States)– é um

instrumento multidimensional composto por 42 itens, subdivididoem 7 escalas

(Tensão, Depressão, Raiva, Vigor, Fadiga e Confusão), além de umescore que avalia

a perturbação total de humor. Esse questionário que diagnosticae monitora as

alterações de humor teve sua versão reduzida, traduzida eadaptada por Viana et al

(74). A escala de fadiga está composta por 6 itens e tem umescore que varia de 0 a

24, onde valores maiores significam mais fadiga. (Anexo IX)

a.2) Escala de avaliação multidimensional da fadiga – MAF(Multidimensional

Assessment of Fatigue Scale) – instrumento específico para AR,avalia a fadiga

autorrelatada, abordando 4 dimensões da fadiga (severidade,sofrimento, impacto e

duração) e composta por 15 itens que fornecem um índice globalde fadiga que varia

de 1 a 50; quanto maior o índice, maior a severidade da fadiga.(75) (Anexo X).

a.3) Escala de severidade da fadiga – FSS (Fatigue SeveritiyScale);

instrumento desenvolvido para esclerose múltipla, mas jáaplicado em AR, ela aborda

os efeitos físico, social e cognitivo da fadiga; apresenta 9itens que compõem um

escore de 1 a 7. Quanto maior o escore, maior a severidade dafadiga. A escala foi

validada para o Português por Valderrama et al. (76, 77) (AnexoXI)

44

a.4) Questionário multidimensional Bristol de fadiga na artritereumatoide

BRAF-MDQ (Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue MultidimensionalQuestionnaire) –

instrumento específico para avaliar a experiência e impacto dafadiga na AR, ele cobre

4 dimensões (fadiga física, viver com fadiga, fadiga cognitiva efadiga emocional) e

está composto por 20 itens que formam um escore de 0 a 70 –quanto maior, mais

severa a fadiga. (78, 79) (Anexo XII)

a.5) Escala numérica do questionário Bristol multidimensional defadiga na

artrite reumatoide BRAF-NRS (Bristol Rheumatoid ArthritisFatigue Numerical Rating

Scales for Severity, Effect and Coping) – Esta escala foidesenvolvida para padronizar

a avaliação da fadiga e está constituída de 3 itens sobre aseveridade, efeito e

habilidade para lidar com a fadiga. Cada escala tem um escore de0 a 10, onde valores

maiores para severidade e efeito representam pior quadro; eescore menor para

habilidade para lidar com a fadiga, pior quadro. (78, 79) (AnexoXIII)

a.6) Escala Visual Análoga de fadiga (EVAfad); instrumento deavaliação

unidimensional da fadiga que geralmente avalia severidade ouintensidade. Ela tem

um valor que varia de 0 a 10 e quanto maior o valor, pior oaspecto avaliado. (Anexo

XIV)

a.7) Questionário de avaliação funcional da terapia de doençascrônicas –

fadiga FACIT-F (Functional Assessment of Chronic Illness TherapyFatigue Scale) –

instrumento desenvolvido para pacientes oncológicos, validadopara a pesquisa em

AR por Cella et al. (80) e validado para a língua portuguesa porIshikawa et al. (81).

Ele cobre 4 dimensões (fadiga física, funcional, emocional econsequências sociais

da fadiga) em 13 itens que formam um escore de 0 a 52 – ondeescores maiores

significam menor fadiga. (Anexo XV)

a.8) Dimensão vitalidade do questionário SF36 – escore obtido apartir de

fórmula que utiliza os valores de 4 subitens (“a”, “e”, “g” e“i” [[[[a+e+g+i]-

4]x100]÷20]) do item 9 do questionário (Anexo VI). Seu escorevaria de 0 a 100; quanto

menor o escore, maior a fadiga.

45

Todos os questionários citados foram aplicados pelo pesquisadorresponsável,

para que possíveis dúvidas quanto aos itens de cada questionáriofossem dirimidas

no momento da avaliação. Assim, ocorreria mínima perda deinformações durante a

coleta.

4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foram calculadas as frequências das variáveis de interesse, asprevalências

com os respectivos intervalos de 95% de confiança dascaracterísticas das variáveis

em estudo, associadas à ocorrência da fadiga.

A seguir, uma análise de regressão linear múltipla com seleçãodas variáveis

pelo método stepwise, havendo a inserção e retirada dasvariáveis do modelo até que

fossem verificadas todas as combinações possíveis de variáveis echecando se a

inclusão de uma nova variável afetaria a significância dasoutras no modelo.

O teste de Wald avaliou a validação dos coeficientes, paradeterminar a

importância de cada variável para o modelo de regressão. Então,uma análise de

variância (ANOVA) e uma análise de resíduos foram executadaspara verificar a

adequação do modelo.

Então, foram divididos em 3 grupos de acordo com o grau defadiga avaliado

pela Escava Visual Análoga de Fadiga (EVAfad), a saber: Grupo 1– sem fadiga clínica

relevante, escore EVAfad de 0 a 2; Grupo 2 – fadiga de leve amoderada, escore

EVAfad de 2,1 a 5; e, Grupo 3 – fadiga severa, escore EVAfad de5,1 a 10, observando

o mesmo parâmetro que Pollard et al (52). A seguir, foiexecutada nova regressão

linear múltipla, com o mesmo método de seleção das variáveis,para se avaliar a

resposta de cada instrumento de acordo com grau de fadigaobservado em cada

grupo.

Considerou-se estatisticamente significativo p< 0,05 e foiutilizado o aplicativo

estatístico IBM SPSS Statistics 22.

46

4.9 ASPECTOS ÉTICOS

O projeto que deu origem à Coorte Brasília foi submetido àapreciação do

Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Faculdadede Medicina

da UnB (FM-UnB) em 15 de junho de 2007, analisado e aprovado em22 de agosto

de 2007 (Registro do projeto: CEP-FM 028/2007) e todos osparticipantes assinaram

um termo de consentimento livre e esclarecido.

O projeto de pesquisa deste estudo foi submetido à apreciação doComitê de

Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Faculdade deMedicina da UnB (FM-

UnB) via Plataforma Brasil (CAAE: 38197414.0.0000.5558) em 22 dejulho de 2014,

analisado e aprovado em 10 de dezembro de 2014 (ParecerCosubstanciado nº

897.320) (anexo XVI); e todos os participantes assinaram o termode consentimento

livre e esclarecido.

47

5. RESULTADOS

5.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS

A média de idade dos pacientes avaliados foi de 49,96 anos(±14,32), variando

entre 23 e 80 anos, 87,5% do gênero feminino (70 pacientes),grupo étnico pardo

(56,3%), com uma média salarial de 2,04 SM (±2,44) e com médiade 7,58 anos de

estudo (±4,48). A tabela 2 e os gráficos 1 a 3 apresentam ascaracterísticas gerais

dos pacientes avaliados.

Tabela 2 – Características demográficas dos pacientes da CoorteBrasília de AR

avaliados no estudo

Característica Média (DP) ou n (%)

Idade 49,96 (±14,32)

Gênero

Masculino 10 (12,5%)

Feminino 70 (87,5%)

Grupo étnico

Branco 25 (31,25%)

Pardo 45 (56,25%)

Negro 10 (12,5%)

Classe Social

A (≥ 20SM) 0 (0%)

B (entre 10 e 20 SM) 3 (3,75%)

C (entre 4 e 10 SM) 3 (3,75%)

D (entre 2 e 4 SM) 13 (16,25%)

E (≤ 2SM) 61 (76,25%)

Escolaridade (anos de estudo) 7,58 (±4,48)

Estado Civil

Solteiro 13 (16,25%)

Casado/União estável 46 (57,5%)

Divorciada/Separada 11 (13,75%)

Viúva 10 (12,5%)

DP = Desvio Padrão; SM = Salário Mínimo

48

Gráfico 1 – Distribuição da população, segundo o grupo étnicodos pacientes da

Coorte Brasília de AR avaliados no estudo.

Gráfico 2 – Distribuição da classe social dos pacientes daCoorte Brasília de AR

avaliados no estudo.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

N E G R AB R A N C A

P A R D A

12,50%

31,25%

56,25%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

ED

CB

A

76,25%

16,25%

3,75%3,75%

49

Gráfico 3 – Distribuição do estado civil dos pacientes da CoorteBrasília de AR

avaliados no estudo.

A Tabela 3 apresenta as diversas ocupações da nossa amostra.

Tabela 3 – Ocupações dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo

Ocupação n (%)

Analista Júnior 1 (1,3%)

Aposentada 13 (16,3%)

Atendente 1 (1,3%)

Auxiliar Administrativo 4 (5%)

Auxiliar Cozinha 1 (1,3%)

Auxiliar Jardinagem 1 (1,3%)

Carpinteiro 1 (1,3%)

Caseiro 1 (1,3%)

Comerciante 2 (2,5%)

Copeira 2 (2,5%)

Costureira 3 (3,8%)

Cozinheira 1 (1,3%)

Desempregada 1 (1,3%)

Diarista 3 (3,8%)

Do lar 16 (20%)

Doméstica 7 (8,8%)

Estudante 4 (5%)

Merendeira 1 (1,3%)

Motorista 1 (1,3%)

Operador de caixa 1 (1,3%)

Pedreiro 2 (2,5%)

Pensionista 2 (2,5%)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

13%14% 16%

57%

50

conclusão

Tabela 3 – Ocupações dos pacientes da Coorte Brasília de ARavaliados no estudo

Ocupação n (%)

Porteira 2 (2,5%)

Professora 3 (3,8%)

Recepcionista 1 (1,3%)

Serviços Gerais 1 (1,3%)

Servidor Público 1 (1,3%)

Técnico Enfermagem 1 (1,3%)

Técnico Laboratório 1 (1,3%)

Vendedora 1 (1,3%)

A amostra foi dividida em 3 grupos de acordo com os valores daEVAfad (Grupo

1 – sem fadiga clínica relevante, escore EVAfad de 0 a 2; Grupo2 – fadiga de leve a

moderada, escore EVAfad de 2,1 a 5; e, Grupo 3 – fadiga severa,escore EVAfad de

5,1 a 10), as tabelas de 4 a 6 apresentam as característicasgerais de cada grupo.

Tabela 4 – Características demográficas dos pacientes do Grupo 1(sem fadiga clínica

relevante, EVAfad ≤2) da Coorte Brasília de AR avaliados noestudo.

Ocupação (n=23; 28,75%) Característica Média (DP), n (%) ou

Mediana (25-75%)

Aposentada (5; 21,8%)

Caseiro (1; 4,3%)

Comerciante (1; 4,3%)

Do lar (6; 26,2%)

Doméstica (4; 17,5%)

Estudante (1; 4,3%)

Motorista (1; 4,3%)

OP caixa (1; 4,3%)

Pedreiro (1; 4,3%)

Professora (2; 8,7%)

Idade 53,96 (±11,83)

Gênero

Masculino 4 (17,5%)

Feminino 19 (82,5%)

Grupo étnico

Branco 8 (34,8%)

Pardo 13 (56,5%)

Negro 2 (8,7%)

Classe Social – 1,5 (1-2,5)§

A (≥ 20SM) 0 (0%)

B (entre 10 e 20 SM) 2 (8,7%)

C (entre 4 e 10 SM) 1 (4,3%)

D (entre 2 e 4 SM) 3 (13%)

E (≤ 2SM) 17 (74%)

Escolaridade (anos de estudo) 6,34 (±4,77)

Estado Civil

Solteiro 3 (13%)

Casado/União estável 17 (74%)

Divorciada/Separada 2 (8,7%)

Viúva 1 (4,3%)

Dependentes§ 0 (0-2)

DP = Desvio Padrão; SM = Salário Mínimo; § = mediana (25%-75%);OP = operador

51

Tabela 5 – Características demográficas dos pacientes do Grupo 2(fadiga de leve a

moderada, EVAfad >2 e ≤5) da Coorte Brasília de AR avaliadosno estudo.

Ocupação (n=28; 35%) Característica Média (DP), n (%) ou

Mediana (25-75%)

Aposentada (5; 17,8%)

Aux. Admin (1; 3,6%)

Aux. Cozinha (1; 3,6%)

Carpinteiro (1; 3,6%)

Comerciante (1; 3,6%)

Copeira (1; 3,6%)

Costureira (1; 3,6%)

Desempregada (1; 3,6%)

Diarista (1; 3,6%)

Do lar (4; 14,2%)

Doméstica (2; 7,1%)

Estudante (3; 10,6%)

Merendeira (1; 3,6%)

Pedreiro (1; 3,6%)

Pensionista (1; 3,6%)

Porteira (2; 7,1%)

Vendedora (1; 3,6%)

Idade 50,96 (±16,07)

Gênero

Masculino 3 (10,7%)

Feminino 25 (89,3%)

Grupo étnico

Branco 7 (25%)

Pardo 17 (60,7%)

Negro 4 (14,3%)

Classe Social – 1 (0,12 – 2)§

A (≥ 20SM) 0 (0%)

B (entre 10 e 20 SM) 0 (0%)

C (entre 4 e 10 SM) 0 (0%)

D (entre 2 e 4 SM) 3 (10,7%)

E (≤ 2SM) 25 (89,3%)

Escolaridade (anos de estudo) 7,64 (±4,55)

Estado Civil

Solteiro 4 (14,3%)

Casado/União estável 14 (50%)

Divorciada/Separada 4 (14,3%)

Viúva 6 (21,4%)

Dependentes§ 1 (0-2)

DP = Desvio Padrão; SM = Salário Mínimo; § = mediana (25%-75%);Aux = Auxiliar

Tabela 6 – Características demográficas dos pacientes do Grupo 3(fadiga severa,

EVAfad ≥5,1) da Coorte Brasília de AR avaliados no estudo.

Ocupação (n=29; 36,25%) Característica Média (DP), n (%) ou

Mediana (25-75%)

Analista Júnior (1; 3,4%)

Aposentada (3; 10,5%)

Atendente (1; 3,4%)

Aux. Admin (3; 10,5%)

Aux. Jardinagem (1; 3,4%)

Copeira (1; 3,4%)

Costureira (2; 7%)

Cozinheira (1; 3,4%)

Diarista (2; 7%)

Do lar (6; 20,8%)

Doméstica (1; 3,4%)

Pensionista (1; 3,4%)

Professora (1; 3,4%)

Idade 45,83 (±13,69)

Gênero

Masculino 3 (10,5%)

Feminino 26 (89,5%)

Grupo étnico

Branco 10 (34,5%)

Pardo 15 (51,7%)

Negro 4 (13,8%)

Classe Social – 2 (1 – 3)§

A (≥ 20SM) 0 (0%)

B (entre 10 e 20 SM) 1 (3,4%)

C (entre 4 e 10 SM) 2 (6,9%)

D (entre 2 e 4 SM) 7 (24,1%)

E (≤ 2SM) 19 (65,5%)

52

conclusão

Tabela 6 – Características demográficas dos pacientes do Grupo 3(fadiga severa,

EVAfad ≥5,1) da Coorte Brasília de AR avaliados no estudo.

Ocupação (n=29; 36,25%) Característica Média (DP), n (%) ou

Mediana (25-75%)

Recepcionista (1; 3,4%)

Serv. Gerais (1; 3,4%)

Serv. Público (1; 3,4%)

Téc. Enfermagem (1; 3,4%)

Téc. Laboratório (1; 3,4%)

Escolaridade (anos de estudo) 8,51 (±4,07)

Estado Civil

Solteiro 6 (20,7%)

Casado/União estável 15 (51,7%)

Divorciada/Separada 5 (17,2%)

Viúva 3 (10,4%)

Dependentes§ 1 (0-2)§

DP = Desvio Padrão; SM = Salário Mínimo; § = mediana (25%-75%);Aux = Auxiliar

5.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A população